Evitando complicações de preenchimento usando ultrassom portátil: A Targeted Guide for Cheek, Temple, and Tear Trough Injections (Um guia direcionado para injeções na bochecha, têmpora e canal lacrimal)

Recentemente, tive o prazer de conversar com meu colega, Dr. Kevin Dolche, um dermatologista certificado e especialista em injeção que vem incorporando o ultrassom em sua prática estética como uma ferramenta de rotina. O Dr. Dolche compartilhou generosamente seus protocolos e destacou as vantagens práticas do uso do ultrassom, especialmente em áreas de alto risco, como a bochecha, a têmpora e o canal lacrimal. Muito do que o senhor lerá aqui reflete tanto as valiosas percepções dele quanto a minha própria perspectiva.

Começaremos com uma breve atualização sobre os fundamentos da imagem de ultrassom no que se refere aos procedimentos de preenchimento e, em seguida, mergulharemos na abordagem do Dr. Dolche e em como o ultrassom aprimorou sua prática clínica.

Princípios básicos do ultrassom em tratamentos de preenchimento estético

Como o senhor sabe, o ultrassom funciona enviando ondas sonoras de alta frequência para o tecido e capturando os ecos que retornam para criar imagens em tempo real.

Na estética facial, normalmente contamos com sondas lineares de alta frequência-geralmente na faixa de 15 a 20 MHz, que oferecem excelente resolução para a visualização de camadas fasciais, estruturas vasculares e até mesmo material de preenchimento. Além disso, uma ferramenta essencial é o Doppler colorido, que permite a visualização do fluxo sanguíneo. Isso se torna particularmente valioso ao mapear vasos em áreas sensíveis, como as têmporas ou o sulco lacrimal, onde a anatomia vascular pode variar significativamente de um paciente para outro.

Em procedimentos estéticos, o ultrassom pode ser usado:

• Antes do tratamento para mapeamento vascular e planejamento de injeção
• Durante o tratamento para colocação guiada e em tempo real
• Após o tratamento para confirmar a localização do enchimento e avaliar a integridade do vaso

Ultrassom para redução de riscos e gerenciamento de complicações

O que o ultrassom acrescenta aos tratamentos de preenchimento é uma camada de precisão anatômica e segurança que ajuda a reduzir a probabilidade de complicações. Veja como ele desempenha um papel fundamental:

• Oclusão vascular: Uma das preocupações mais sérias em tratamentos de preenchimento. Com o ultrassom, o senhor pode selecionar com mais confiança os planos de injeção e os pontos de entrada seguros, reduzir o risco de injeção acidental em ou comprimindo um recipiente. 

Mesmo após o procedimento, se surgirem sinais como branqueamento ou dor, o ultrassom permite que o senhor rastreie a localização do preenchedor e guie a hialuronidase precisamente para a área afetada.

• Nódulos e granulomas: Essas são complicações tardias que podem aparecer meses após o tratamento. O ultrassom permite que o senhor localize e avalie as características do preenchedor, especialmente se ele tiver migrado ou encapsulado, tornando o diagnóstico e o tratamento muito mais precisos e eficazes.

• Infecção e má integração: Embora o ultrassom não evite diretamente a infecção, ele ajuda na detecção precoce de coleções de fluidos e na diferenciação entre nódulos inflamatórios e abscessos. Essa distinção é fundamental para o tratamento oportuno e adequado.

Como evitar complicações de preenchimento usando o ultrassom portátil?

O ultrassom se tornou um padrão de tratamento para injeção estéticas em zonas de alto risco, como bochecha, têmporas e canal lacrimal - em grande parte graças à portabilidade e aos recursos de imagem aprimorados dos dispositivos portáteis modernos. Entretanto, à medida que a tecnologia evolui, nossas técnicas devem evoluir com ela. 

Abaixo estão as estratégias práticas e clinicamente relevantes compartilhadas pelo Dr. Dolche para minimizar as complicações e melhorar os resultados da injeção.

1- Faça um ultrassom antes da injeção para identificar os preenchedores existentes e a avaliação do tecido

É comum que os pacientes esqueçam ou omitam detalhes sobre tratamentos de preenchimento anteriores, portanto, um exame de ultrassom completo antes da injeção é sempre recomendado. Mesmo em pacientes que são abertos sobre seu histórico de tratamento, o senhor pode usar esse exame para detectar o preenchimento residual ou esclarecer situações como a perda de volume devido ao deslocamento anatômico da migração do preenchimento.

• O material de preenchimento existente geralmente aparece como áreas hipoecoicas (mais escuras) ou hiperecoicas (mais claras), dependendo do tipo de preenchimento e de há quanto tempo foi injetado. 
• Muitas vezes, o senhor também pode avaliar sua textura e localizá-la com precisão nos diferentes planos do tecido. 
• Em alguns casos, o senhor também pode identificar fibrose ou depósitos de preenchimento encapsulados que tenham migrado. Isso é particularmente valioso nas avaliações do canal lacrimal, onde o preenchedor mais antigo pode causar inchaço ou inchaço inesperado se ainda estiver presente e profundamente fixado.
• O senhor também pode avaliar a qualidade geral do tecido. Existem áreas de fibrose? A camada de gordura subcutânea é fina ou grossa? Isso lhe dá uma ideia muito mais clara da paisagem anatômica antes da injeção.

2- Mapear os compartimentos fasciais faciais e Criar um mapa de "zona segura

Use o ultrassom para examinar os compartimentos de gordura superficial e profunda, as camadas fasciais e as zonas de transição.

• O senhor está procurando definir os limites: onde termina a gordura superficial, onde a fáscia se torna mais espessa e onde os vasos podem estar se deslocando mais profunda ou superficialmente do que o esperado. 
• Mapeie uma "zona de segurança" mental (ou até mesmo desenhada) para criar um guia visual no rosto para suas injeções e planeje caminhos de injeção que evitem vasos e feixes neurovasculares. 

No terço médio da face, por exemplo, o senhor deve ficar na gordura medial profunda da bochecha, o que permite uma restauração mais previsível do volume com menos risco de migração. No canal lacrimal, manter-se superficial ao ligamento de retenção orbital é mais seguro se o senhor puder ver onde esse plano realmente se encontra.

3- Use o Doppler colorido e a visualização da agulha em tempo real

Mantenha sempre o dispositivo de ultrassom acessível durante o procedimento e use o rastreamento da agulha e o Doppler colorido para maior controle.

Com a visualização da agulha em tempo real, o senhor pode acompanhar a ponta da agulha à medida que ela avança. Se o senhor vir um vaso no caminho pretendido, poderá simplesmente ajustar o ângulo ou a profundidade, reduzindo o risco de injeção intravascular acidental.

Para otimizar a visibilidade da agulha, use uma técnica no plano sempre que possível, mantendo a sonda alinhada longitudinalmente com a agulha. Alguns profissionais até usam suportes de sonda para manter a imagem estável e as mãos livres, permitindo uma orientação ainda mais suave.

Como observa o Dr. Dolche, "Além de seu valor clínico - que é enorme - o ultrassom pré-procedimento também ajuda a abrir a conversa com os pacientes. Pude mostrar aos pacientes o preenchimento antigo, o que muitas vezes os incentiva a falar mais abertamente sobre o histórico do tratamento. E, é claro, isso permite que eu me prepare melhor. Como o senhor sabe, basta uma variação anatômica para ter problemas."

O Dr. Dolche usa o TodoPocus™ L20 ultrassom portátil em sua prática, citando seu tamanho compacto, interface intuitiva e imagens de alta resolução como principais vantagens em comparação com outros dispositivos populares.

"Agora é uma parte padrão de minha configuração. Já vi artérias angulares deslocadas em casos de revisão de canal lacrimal que, de outra forma, não teria visto". diz ele.

No entanto, ele acrescenta que qualquer aparelho de ultrassom de alta qualidade deve funcionar - basta garantir que ele ofereça os recursos necessários para a obtenção de imagens detalhadas e superficiais.

Para injeção temporal: Planejar uma via interfascial para contornar os troncos temporais

A região temporal é o local preferido para a volumização profunda, mas também é um desafio único devido à sua complexidade em camadas e à proximidade com a artéria temporal superficial e seus ramos. O ultrassom é particularmente valioso aqui para o planejamento de uma via de injeção segura. O Dr. Dolche compartilhou sua abordagem detalhada para a realização de preenchimentos temporais.

1. Comece colocando a sonda linear de alta frequência transversalmente na têmpora, logo antes da linha do cabelo. O senhor deve ser capaz de visualizar claramente a pele, a gordura subcutânea e a fáscia temporal superficial (uma linha fina e brilhante). 
2. Ative o Doppler colorido para identificar e rastrear a artéria e a veia temporais superficiais. Trace cuidadosamente seus caminhos para cima e para baixo para entender seu posicionamento exato - lembre-se de que esses vasos podem se bifurcar de forma imprevisível.

Seu plano de injeção alvo para o esvaziamento temporal é normalmente dentro da almofada de gordura localizada abaixo a fáscia temporal superficial e acima a fáscia temporal profunda. No ultrassom, esse espaço interfascial aparece como uma faixa estreita e hipoecoica. Uma cânula de ponta romba é geralmente preferida nesse local devido à vascularização densa e à anatomia fibrosa.

3. Use uma técnica no plano para avançar a agulha horizontalmente na camada interfascial, sob orientação direta do ultrassom. Faça com que o ponto de entrada seja ligeiramente inferior e lateral à área da cavidade temporal máxima
4. Mantenha a sonda imóvel e mova a agulha em incrementos pequenos e controlados. Injete pequenas porções de preenchimento à medida que o senhor retira lentamente a cânula. Normalmente, há uma ligeira "cedência" e o senhor visualizará o produto expandindo o plano.

O preenchimento deve fluir suavemente sem resistência; se o senhor observar encurvamento ou expansão irregular, reavalie seu plano - ele pode estar muito superficial ou encontrando amarras fasciais. Se em algum momento o senhor observar um sinal de Doppler colorido próximo à ponta da cânula, pare imediatamente e reposicione para evitar comprometimento vascular.

Para preenchimento de cavidades lacrimais: Mapear a artéria e a veia angulares para posicionar o preenchedor com segurança abaixo do ventre muscular

O canal lacrimal continua sendo uma das áreas mais debatidas na estética facial. Muitos injetores ainda hesitam em tratar essa região devido ao alto risco de complicações, como lesão vascular, inchaço ou irregularidades de longo prazo. O ultrassom oferece uma maneira de navegar por essa anatomia complexa com um nível de precisão que aumenta significativamente a segurança.

1. Posicione sua sonda linear de alta frequência longitudinalmente ao longo da borda orbital medial, logo lateral à parede lateral nasal. Ative o Doppler colorido imediatamente.
2. A artéria angular normalmente passa perto do canto medial, correndo inferiormente ao longo da dobra nasojugal. Ela pode variar significativamente entre os pacientes, portanto, confie na confirmação visual. 
3. Faça uma varredura inferior ao longo do canal lacrimal para rastrear o trajeto da artéria em tempo real. Faça o mesmo com a veia angular, que geralmente fica mais superficial e medial. Preste muita atenção à sua profundidade.
4. Mude para o modo B para medir a espessura e a profundidade do ventre do músculo orbicular do olho.

O objetivo é colocar seu preenchedor abaixo O senhor pode usar a gordura do músculo oculi (gordura retro-orbicular (ROOF)), que ainda suporta a pele sobreposta. 

5. Use uma agulha de calibre fino ou uma cânula de ponta romba e faça o ponto de entrada sob orientação contínua de ultrassom. Visualize a ponta à medida que ela passa pelo tecido subcutâneo e, em seguida, desliza cuidadosamente sob o músculo. Mantenha o Doppler colorido ativado durante todo o processo para maior segurança.
6. Ao injetar pequenas alíquotas de preenchimento, o senhor deverá ver uma deposição linear e suave em uma zona relativamente avascular. O senhor não deve ver nenhum deslocamento vascular imediato ou distúrbio de fluxo - se isso acontecer, reavalie a profundidade.

Para aprimoramento da pálpebra e da bochecha: Evite injeções superficiais que podem levar ao efeito Tyndall ou a uma projeção irregular

A junção entre a pálpebra e a bochecha é uma área notoriamente delicada de se tratar, devido à sua pele fina, mobilidade constante e alta tendência a revelar irregularidades de preenchimento. As injeções superficiais nessa área são particularmente arriscadas, muitas vezes levando ao efeito Tyndall - uma descoloração azulada causada pela dispersão da luz - ou criando uma projeção irregular que distorce o contorno natural. Veja como usar o ultrassom para a colocação precisa de preenchimento profundo.

1. Comece posicionando a sonda de ultrassom horizontalmente na área infraorbital. Um dos principais pontos de referência a serem identificados é o arcus marginalis, onde o septo orbital encontra o periósteo. Isso serve como um ponto de referência confiável, ajudando o senhor a distinguir entre o compartimento orbital e a camada de gordura subcutânea sobreposta.
2. Ative o Doppler colorido para visualizar quaisquer vasos superficiais na derme ou no tecido subcutâneo que precisem ser evitados. A disposição vascular nessa região pode ser imprevisível, e o mapeamento em tempo real reduz muito o risco de injeção intravascular não intencional.

Para um aprimoramento da pálpebra e das bochechas com aparência natural, o posicionamento ideal é normalmente dentro dos compartimentos mais profundos da gordura malar, na maioria das vezes a gordura sub-orbicular do olho (SOOF) ou logo acima do periósteo, dependendo da perda de volume e da elevação desejada. 

3. Avance a agulha através do tecido subcutâneo e navegue cuidadosamente até o compartimento de gordura profunda desejado sob orientação de ultrassom em tempo real.
4. Injete bolus pequenos e controlados de preenchimento, observando o efeito nos tecidos circundantes. O objetivo é obter uma distribuição suave e uniforme que se integre bem à anatomia circundante.
5. Observe se há sinais de aglomeração, formação de poças superficiais ou espalhamento do preenchimento em planos não intencionais. Se isso ocorrer, faça uma pausa e ajuste cuidadosamente o posicionamento da cânula ou distribua manualmente o preenchedor antes que ele endureça.

"Na junção entre a pálpebra e a bochecha, a gordura superficial nessa área é muito fina, e o senhor está apenas pedindo complicações se não visualizar constantemente. Eu mantenho minha TodoPocus™ L20 O senhor pode ver exatamente onde estou e como o preenchimento está se integrando em tempo real. Poder ver exatamente onde estou e como o preenchimento está se integrando em tempo real me dá muito mais confiança e me permite obter o contorno suave e natural que os pacientes procuram."

-Dr. Kavin Dolche

Casos clínicos guiados por ultrassom 

Agora, vamos ouvir diretamente do Dr. Dolche, que compartilha dois casos convincentes em que o uso do ultrassom portátil (TodoPocus™ L20 ) teve um impacto significativo em sua abordagem e nos resultados.

Caso 1: Prevenção da oclusão da artéria do templo sob orientação de Doppler

Uma senhora de 40 e poucos anos apresentou um esvaziamento temporal significativo e solicitou a restauração do volume. Durante minha avaliação inicial de ultrassom com o L20, usando o Doppler colorido, o que se destacou imediatamente foi que a artéria temporal superficial da paciente tinha um trajeto incomumente inferior e sinuoso - diferente do trajeto superior típico visto com frequência. Se eu não tivesse usado o Doppler, teria injetado diretamente sobre essa artéria. Essa é uma complicação séria que está esperando para acontecer.

No entanto, como eu podia visualizar claramente seu trajeto em tempo real, consegui planejar uma via de injeção interfascial que contornava completamente a artéria. Fiz meu ponto de entrada mais inferior e lateralmente do que pretendia inicialmente, monitorando constantemente a tela do ultrassom à medida que avançava a cânula. 

O procedimento transcorreu sem problemas com o monitoramento contínuo do Doppler, e o resultado final foi uma restauração natural e bem combinada, sem complicações.

Caso 2: Resolvendo a migração de preenchimento labial com injeções planejadas com precisão

Outro caso notável envolveu uma paciente com histórico de várias sessões de preenchimento labial, que chegou preocupada com uma migração visível do preenchimento logo acima da borda do vermelhão. Ela estava compreensivelmente insatisfeita com o resultado. Minha abordagem foi examinar primeiro a área perioral e consegui identificar o preenchimento residual que havia se acumulado no espaço submucoso acima do lábio. 

Tradicionalmente, eu poderia ter optado por dissolver todo o preenchimento e começar de novo - uma abordagem que, embora eficaz, geralmente requer mais tempo de inatividade e, às vezes, leva à perda desnecessária de um bom produto.

Entretanto, como eu podia ver onde estava o produto, percebi que poderia obter a simetria injetando uma quantidade muito pequena de preenchimento no plano correto dentro do corpo do lábio, o que reequilibraria a arquitetura do lábio e daria a projeção que ela desejava. O resultado foi fantástico, pois conseguimos um formato de lábio muito mais natural e equilibrado sem exacerbar a migração.

Comentários finais

O ultrassom está transformando a forma como realizamos tratamentos estéticos. Ele nos ajuda a ver o que está abaixo da superfície, a ajustar nossas técnicas e a fornecer resultados mais seguros e precisos. Não importa se o senhor está apenas começando ou procurando elevar a sua prática, integrar o ultrassom aos seus tratamentos de preenchimento é essencial, não apenas para os seus resultados, mas para a confiança dos seus pacientes e para a sua própria tranquilidade.

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Referências

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